Mais insights iniciais sobre shunts interatrial na IC, mas poucos para focar o campo

BOSTON, MA — A reunião de Tecnologia e Terapêutica para Insuficiência Cardíaca (THT) 2023 desta semana apresentou mais de uma dúzia de palestras sobre shunts interatriais para reduzir as pressões atriais esquerdas e a sobrecarga de volume na insuficiência cardíaca. Mas continua a faltar pistas definitivas sobre a forma como este campo poderá ser focado e o horizonte permanece nebuloso.

Olhando para uma gama de tecnologias surpreendentemente diversas, todas as apresentações na reunião deste ano foram os primeiros instantâneos em humanos, pequenos estudos piloto, observações de coortes roll-in ou análises post-hoc do único ensaio randomizado até à data. Alguns dispositivos são derivações permanentes, outros são ferramentas de corte que fazem um furo no septo. Alguns ensaios estão focados na insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada (ICFEp), outros estão inscrevendo-se em todo o espectro da insuficiência cardíaca. Alguns investigadores estão utilizando testes hemodinâmicos invasivos para selecionar pacientes, outros confiam nos sintomas clínicos. Alguns shunts são tão pequenos quanto 5 mm, outros são tão grandes quanto 10 mm.

Os especialistas que discutiram as negociações deste ano com o TCTMD concordaram: se uma abordagem vencerá as demais não está mais claro depois do THT 2023 do que estava acontecendo, mas isso demonstra o entusiasmo que a hipótese da descarga do átrio esquerdo inspirou.

“Acho que a razão de toda essa atividade é porque o shunt é um dispositivo fácil de implantar e, se proporcionar um benefício clínico, seria amplamente utilizado”, Daniel Burkhoff, MD, PhD (Cardiovascular Research Foundation, Nova York, NY) , disse ao TCTMD.

Cada abordagem terá de se basear nos seus próprios méritos, embora obviamente um estudo positivo de uma delas ajudaria a impulsionar todo o campo.Daniel Burkhoff

Até o momento, o REDUCE LAP-HF II, que testa o dispositivo de shunt interatrial (IASD) da Corvia Medical em ICFEP, é o único estudo randomizado e controlado por simulação que foi concluído e não encontrou nenhum benefício na colocação do shunt. Mas, tal como o TCTMD informou quando os resultados foram divulgados na reunião do THT do ano passado, os investigadores identificaram grupos que responderam e não responderam. Os pacientes que não apresentavam evidência de doença vascular pulmonar latente (DVP) em testes de exercício invasivos pareceram se beneficiar da colocação do shunt, enquanto aqueles com DVP latente tiveram pior desempenho, assim como os pacientes com marca-passos.

Falando aqui com o TCTMD, o investigador principal desse estudo randomizado, Sanjiv Shah, MD (Escola de Medicina Feinberg da Northwestern University, Chicago, IL), disse que simplesmente não há o poder estatístico para fazer grande parte dos sinais vistos no pequeno rótulo aberto estudos apresentados na conferência deste ano. “Todos os tipos de coisas podem acontecer quando as pessoas sabem que estão adquirindo um dispositivo”, observou Shah.

Mas apesar da decepção do REDUCE LAP-HF II, continuou ele, “ainda há muito otimismo no campo. Ainda há uma enorme necessidade não atendida, e acho que o fato de termos observado algum tipo de benefício no estudo Corvia, em metade dos pacientes, é realmente útil. Se não encontrássemos nenhum subgrupo que melhorasse, acho que isso teria sido um grande obstáculo em campo.”

Quem será beneficiado?

Os investigadores do REDUCE LAP-HF II estão a apelar à incorporação da hemodinâmica invasiva em ensaios novos ou em curso, mas até agora não está claro se outros ensaios identificarão o mesmo subgrupo ou, na verdade, se conseguirão sequer analisar. O segundo estudo controlado por simulação que deverá relatar resultados ainda este ano é o RELIEVE-HF, que testa o shunt V-Wave (Ventura). Esse estudo já concluiu o recrutamento de aproximadamente 600 pacientes em todo o espectro da IC e, notavelmente, não está realizando testes de exercício invasivos.

Enquanto isso, o estudo piloto PRELIEVE, apresentado no THT 2023, incluiu uma população mista de pacientes com ICFEr e ICFEp tratados com um regulador de fluxo atrial de 8 mm ou 10 mm (Occlutech). Em dados apresentados por Gregg Stone, MD (Icahn School of Medicine at Mount Sinai, Nova York, NY), em nome de Martin W. Bergmann, MD (AK Altona, Hamburgo, Alemanha), os esforços para identificar “super-respondedores” por concentrando-se em menos de 50% dos pacientes que melhoraram no teste de caminhada de 6 minutos e tiveram uma melhora de 5 pontos ou mais na qualidade de vida, de acordo com o Questionário de Cardiomiopatia de Kansas City, não encontrou parâmetros clínicos ou hemodinâmicos, incluindo qualquer linha de base medidas do lado direito ou pressões pulmonares, que poderiam ajudar a prever se melhorariam com um shunt.